Rinnova il tuo sorriso: combatti le recessioni gengivali

2 Gennaio 2016

Nuovi trattamenti all’Istituto di Verano Brianza

La recessione gengivale è un difetto dei tessuti parodontali che consiste nella migrazione in senso apicale del margine dei tessuti molli associato a perdita di attacco ed esposizione della superficie radicolare. Spesso i pazienti si accorgono di questo problema e riferiscono al dentista che le gengive “si sono ritirate” oppure che i denti appaiono “allungati”. In alcuni casi le recessioni gengivali sono associate alla malattia parodontale, una patologia molto comune anche nei paesi sviluppati tanto da interessare, nelle sue diverse forme, circa il 30% della popolazione.

La malattia parodontale, o parodontite, è una patologia a eziologia multifattoriale (famigliarità, scarsa igiene, fumo…etc.) che porta alla progressiva distruzione dei tessuti che sostengono il dente fino alla perdita di quest’ultimo. Le recessioni associate alla parodontite spesso interessano il dente circonferenzialmente e sono accompagnate da altri segni come gengive arrossate, sanguinamento allo spazzolamento, presenza di placca e tartaro. Altre volte però si riscontrano recessioni in pazienti con un alto grado d’igiene orale, si tratta di lesioni tipicamente localizzate sui versanti vestibolari dei denti (quelli che guardano verso l’esterno). Nei difetti di questo tipo la causa più frequente sta proprio nell’uso dello spazzolino che, se manovrato in maniera troppo energica o se dotato di setole troppo dure, è in grado di irritare le gengive e, soprattutto se queste sono sottili, di causarne la recessione.

Oltre allo spazzolamento ci sono altri possibili fattori eziologici come la presenza di piercing sulle labbra, abitudini viziate come lo sfregamento sulla gengiva di matite o altri oggetti, condizioni anatomiche come inserzioni muscolari o frenuli, ma anche fattori iatrogeni come la presenza di restauri incongrui (ricostruzioni, corone) e i trattamenti ortodontici. Naturalmente questa suddivisione fra recessioni causate da diversi fattori eziologici non è netta, è possibile infatti riscontrare recessioni vestibolari associabili ad un uso scorretto dello spazzolino aggravate dalla presenza di parodontite, così come è facile che in un paziente con un’attenta igiene orale ci siano depositi di placca proprio in corrispondenza di recessioni (probabilmente associata all’assenza di tessuto cheratinizzato).

Le recessioni da spazzolamento traumatico normalmente nascono come fessurazioni della gengiva (fessure di Stillman), poi si evolvono in recessioni triangolari fino a diventare difetti con profilo più ampio. Di fronte a una recessione associata a parodontite l’obiettivo primario del dentista è quello di risolvere la patologia infiammatoria di cui la recessione è uno dei segni. Anzi, spesso la cura della parodontite è accompagnata da una progressione della recessione, ma questo è un compromesso che paziente e clinico accettano volentieri per salvare il dente. La terapia della parodontite e delle recessioni ad essa associate verrà trattata separatamente, l’oggetto di questo articolo è il trattamento delle recessioni del secondo tipo. Nelle recessioni di origine traumatica si ha a che fare con una situazione completamente differente: i tessuti parodontali non sono affetti da una patologia, ma la loro architettura presenta un’alterazione che il paziente può percepire come un deficit e proprio il miglioramento dell’estetica del sorriso è la principale indicazione al trattamento delle recessioni gengivali vestibolari.

Di fronte a un paziente parodontalmente sano con recessioni gengivali, che non consideri queste ultime come un problema, non c’è indicazione al trattamento. Controindicazioni relative al trattamento della recessioni di origine traumatica sono il fumo, lo scarso spessore delle gengive e i frenuli, controindicazione assoluta è invece il perpetuarsi del trauma. Prima di intraprendere qualsiasi manovra chirurgica è quindi necessario istruire e motivare il paziente alle corrette procedure d’igiene orale domiciliare e solo quando questo sarà in grado di pulirsi i denti senza traumatizzare le proprie gengive, si potrà procedere con la terapia vera e propria. Le recessioni gengivali possono essere suddivise a seconda delle caratteristiche anatomiche.

In letteratura esistono diverse classificazioni, la più utilizzata è quella di Miller che identifica quattro classi: le recessioni appartenenti alla prima classe di Miller sono comprese fra papille intatte e contornate da tessuto cheratinizzato (la gengiva rosa e compatta che normalmente circonda i denti); la seconda classe è anch’essa compresa fra papille intatte ma l’apice della recessione è circondato non più dal tessuto cheratinizzato ma dalla mucosa, meno compatta e più delicata; nella terza classe almeno una delle due papille si è abbassata, ma in misura minore rispetto alla recessione, nella quarta classe almeno una delle due papille ha avuto una perdita di attacco uguale o maggiore rispetto alla recessione vestibolare.

La classificazione di Miller non ha una valenza semplicemente anatomica, la ragione per cui da venticinque anni è la più utilizzata dai clinici di tutto il mondo è il suo significato prognostico: solo dal trattamento delle recessioni di prima e seconda classe si può ottenere una ricopertura completa, dal trattamento delle classi terza e quarta no.

Quindi come si trattano le recessioni gengivali

Bisogna premettere che la prima cura è l’eliminazione della causa quindi, come già accennato, il paziente deve cambiare le proprie abitudini ed interrompere il trauma che agisce sulle sue gengive. Recentemente in letteratura scientifica sono stati descritti casi in cui la semplice eliminazione del fattore eziologico, ha permesso in circa vent’anni la regressione completa di recessioni importanti; tuttavia questo approccio difficilmente può soddisfare un paziente che vive le recessioni dentali come un problema.

La terapia della recessione è chirurgica, essa consiste nello spostare i tessuti verso il margine incisale dei denti per “coprire” letteralmente la recessione e, quando necessario, aumentare lo spessore della gengiva per evitare recidive. Si tratta di una vera chirurgia plastica gengivale.L’intervento si svolge in ambito ambulatoriale, in anestesia locale, richiede uno strumentario adatto alla microchirugia e ha una durata compresa fra i 45 e i 90 minuti a seconda del numero di recessioni da trattare dal punto di vista del paziente l’invasività è paragonabile a quelle di un qualsiasi lembo d’accesso, non è necessario alcun ricovero e a fine intervento si può lasciare la struttura. I fattori che condizionano il clinico nelle scelta del tipo d’intervento più opportuno sono: il numero di recessioni, l’altezza del tessuto cheratinizzato, lo spessore dei tessuti, la profondità del fornice, le dimensioni (altezza e larghezza), la classe di Miller di appartenenza e la condizione del palato.

Le tecniche chirurgiche privilegiate sono ovviamente quelle meno invasive e che quindi prevedono un solo intervento con un unico accesso (lembo posizionato coronalmente o lateralmente), seguono quelle con doppio accesso (innesti) e quelle svolte in due interventi distinti (innesto prima e lembo posizionato coronalmente poi). Sempre per diminuire l’invasività si applicano prevalentemente le tecniche che non prevedano incisioni di rilascio e, nel caso di innesti, quelle in cui il lembo primario non venga spostato (tecnica a tunnel).

Ciò significa che, se le condizioni anatomiche e cliniche lo permettono, più recessioni adiacenti l’una all’altra possono essere trattate con successo in un unico intervento senza prelievi di tessuto dal palato e senza incisioni di rilascio. Le tecniche con innesto sono necessarie quando la gengiva residua è troppo sottile (inferiore al millimetro) o ha una banda cheratinizzata troppo bassa (inferiore a 2 millimetri). Queste due caratteristiche portano facilmente alla formazione di recessioni recidive.

Per ovviare a ciò al lembo spostato sulla recessione si associa l’innesto di tessuto prelevato dallo stesso paziente. Questi innesti possono essere costituiti da solo tessuto connettivo o da tessuto connettivo ed epiteliale.

L’area di prelievo utilizzata più frequentemente è il palato poiché esso è normalmente ricco di tessuto connettivo e ricoperto da epitelio cheratinizzato. Sedi alternative, quando presenti, possono essere le selle edentule e il tuber mascellare. Il regime post operatorio prevede l’astensione assoluta dalle manovre d’igiene orale nelle aree sottoposte all’intervento almeno fino alla rimozione delle suture, in sostituzione a questo si deve effettuare la disinfezione delle ferite con uno spray a base di clorexidina e rimuovere eventuali depositi di placca sui denti interessati dall’intervento con bastoncini cotonati (o piccole garze) imbevuti della stessa soluzione.

Sono poi da evitare i cibi caldi. Il dolore che segue l’intervento viene tenuto sotto controllo con l’assunzione di analgesici/ antinfiammatori (naprossene sodico in compressa da 550 mg ogni 12 ore a stomaco pieno per 3 giorni). La terapia antibiotica è necessaria solo in caso di necrosi dei tessuti con relativa superinfezione.L’applicazione topica del ghiaccio è consigliata per tutta la giornata fino al momento di coricarsi.E’ molto importante inoltre che il paziente venga istruito su come gestire eventuali sanguinamenti provenienti dalle zona operate nei giorni che seguono l’intervento, tali emorragie non sono mai pericolose, ma il paziente impreparato potrebbe spaventarsi e proprio per questo bisogna astenersi dall’effettuare qualsiasi tipo di sciacquo nelle 48 ore successive alla chirurgia per evitare di rimuovere il coagulo appena formato e quindi di provocare un nuovo gemizio di sangue. Nel caso questo dovesse accadere è sufficiente comprimere la parte sanguinante con una garza umida per qualche minuto ottenendo un’immediata riduzione dell’emorragia.

La rimozione delle suture avviene dopo un periodo variabile che va dai 7 ai 14 giorni dall’intervento, a seconda del tipo di filo utilizzato. Indipendentemente da ciò tale fase può essere accompagnata da un polishing delle superfici dentarie con coppette da profilassi e gel di clorexidina.Durante la permanenza delle suture l’utilizzo dello spazzolino è bandito, 2-3 giorni dopo la rimozione di queste si potrà cominciare a pulire la zona trattata con uno spazzolino dalla setole ultramorbide.Questo strumento andrà utilizzato per le successive tre settimane, dopodiché è possibile tornare allo spazzolino normale con la raccomandazione di non creare ulteriori traumi irritativi. I tessuti possono essere considerati stabili dopo almeno 60 giorni dal trattamento chirurgico, da questo momento è possibile il verificarsi del fenomeno chiamato “creeping attachment”, ovvero una crescita secondaria in senso coronale del margine gengivale. A tal fine è molto importante associare alla normale terapia di mantenimento del paziente procedure di ablazione del tartaro sopragengivale e di lucidatura delle superfici dentarie per un periodo di 6-12 mesi dalla terapia chirurgica.

La complicanza più frequente è rappresentata dall’ematoma, esso può interessare il cavo orale ma anche la cute esterna, si risolve spontaneamente ma può essere in parte prevenuto con l’assunzione di farmaci come serrapeptasi in compresse da 5mg tre volte al dì e il cui riassorbimento può essere accelerato attraverso l’applicazione di gel revulsivi.

Tale tumefazione può provocare tensione eccessiva delle suture fino alla lacerazione dei tessuti con conseguente comparsa di recessioni recidive.

Un’altra complicanza, rara, è rappresentata da un eccessivo creeping attachment che potrebbe portare i tessuti gengivali oltre la giunzione amelo cementizia, in questo caso si attenderanno almeno quattro mesi dalla guarigione prima di decidere se intervenire con una gengivoplastica correttiva.Nell’eventualità di recidive parziali della recessione trattata è possibile procedere con un secondo intervento, spesso si tratta di piccoli aggiustamenti ottenibili con lembi a busta poco invasivi, in ogni modo prima di pianificare un rientro chirurgico è bene attendere la guarigione completa dei tessuti.